[양식 1]

각종 일용직에 대한 건강문진 및 동의서

성 명

성 별

생 년 월 일

소 속

건 강 문 진 표

아니오

현재 또는 2주 이내에 설사를 한 일이 있습니까?

가족 중 식중독 증세, 법정감염병 보균자, 노로바이러스 질환자가 있습니까?

눈, 귀 또는 코에서 진물이나 고름이 나옵니까?

피부감염(화상, 화농성질환 또는 상처 등)이 있습니까?

피부발적/습진이 있습니까?

알레르기성 비염 증세가 있습니까?

근 무 자 동 의 서

1. 나는 다음과 같은 질병이 발생했을 때 즉각 관리자에게 보고하는데 동의합니다.

- 설사

- 구토

- 인후염

- 눈, 귀 또는 코에 진물이나 고름

- 고열

- 피부발적/습진

- 결핵

- 알레르기 질환

- 피부감염(화상, 화농성질환 또는 상처 등)

2. 나는 근무 전일 또는 휴일 동안 위의 경우와 같은 증상이 있었다면 근무 전에 소속 부서 책임자에게 보고하는 데 동의합니다.

3. 동거가족 중 식중독 증세, 법정감염병 보균자, 노로바이러스 질환자가 있을 때 보고 하는데 동의합니다.

4. 나는 위의 사항을 지키지 않아 문제가 발생될 경우 제재조치 받음을 동의합니다.

5. 나는 집단 환자 발생 시 역학조사기관에서 실시하는 검사에 협조할 것을 동의합니다.

일자 : 서명 :